Antrag auf Stipendium

Ich beantrage hiermit ein Stipendium für den Besuch eines Französisch-Intensivkurses bei einer der auf der Seite "Sprachkurstipendien" aufgeführten Sprachschulen. Familienname: .................................................................................. Vorname: ......................................................................................... E-Mail-Adresse: .................................................................................. Anschrift: .............................................................................................................. Telefon: ............................................................................................ Staatsangehörigkeit: .......................................................................... Geburtsdatum: .................................................................................. Bundesland: ..................................................................................... Erlernter Beruf: .................................................................................. Gegenwärtige Tätigkeit: .......................................................................................... Bitte Arbeitsbescheinigung oder Immatrikulationsbescheinigung der deutschen und der französischen Hochschule beifügen. Berufsziel: ........................................................................................ Französischkenntnisse erworben wo / wie lange: ........................................................................................................ Französischkenntnisse (nach eigener Einschätzung) Mündlich Schriftlich keine O O geringe O O mittlere O O gute O O Ich habe bereits ein Sprachkursstipendium von DFJW erhalten: ja O nein O wenn ja, wann  ...................................................................................... Ich habe bereits an einem Programm des DFJW in Frankreich teilgenommen: ja O nein O Ich erhalte für den Sprachkurs eine weitere Förderung: ja O nein O     gewünschter Kurstermin: ......................................................................... Sprachschule: ........................................................................................ Kursort: ................................................................................................ Für Mitarbeiter in der Jugendarbeit Es ist erforderlich, eine Bescheinigung der Organisation beizufügen über Termine und Orte der schon organisierten Programme bzw. der geplanten Programme. Studenten - junge Berufstätige Ich habe die Absicht, zu folgendem Zwecke einen längeren Frankreichaufenthalt anzutreten: Beginn des Frankreichaufenthalts: ........................................................................................ Ich versichere pflichtgemäß die Richtigkeit der in diesem Antrag gemachten Angaben. Es ist mir bekannt, daß das Deutsch-Französische Jugendwerk berechtigt ist, im Einzelfall noch nähere Erläuterungen zu diesen Angaben einzuholen. Ich verpflichte mich für den Fall, daß ich ein Stipendium erhalte, am Spachkurs von Beginn bis Ende aktiv mitzuarbeiten und dem Deutsch-Französischen Jugendwerk nach Abschluß des Kurses einen Studienbericht zuzusenden. Bei grober Verletzung dieser Pflichten ist das Deutsch-Französische Jugendwerk zu einer Rückforderung des Stipendiums berechtigt. Datum......................................................Unterschrift....................................................... Formular bitte drucken und ausgefüllt mit den notwendigen Unterlagen an das DFJW schicken: Deutsch-Französisches Jugendwerk Molkenmarkt 1, D-10179 Berlin